2016年9月27日早上7:30，耶魯大學麻醉學系教授、神經外科麻醉主任孟令忠教授受邀來我科進行關于“血流動力學監測和管理的5步階梯”的專題講座。孟教授同時也是美國麻醉醫師協會（ASA）神經外科麻醉委員會委員、國際華人麻醉學院（ICAA）常務理事。麻醉科辦公室里座無虛席，還吸引了很多兄弟科室的同仁及實習同學前來聆聽。現就對講座的精彩內容進行簡要的回顧。
對于血流動力學的認識，我們現在還處于盲人摸象的階段，可以通過血壓、血流、器官灌注和組織氧平衡來給予綜合評價。
關于血壓——我們都熟知高血壓的定義，但低血壓的定義尚未統一。現已知低血壓與病死率和器官損傷相關。但是，有關不同的血壓管理方式與病人結局關系的研究，目前還做的不夠。病人的基礎情況不同，對于血壓的管理應該體現個體化。生理不是一個數值，而是一個分布！ 目前關于圍術期如何干預血壓還沒有共識。
關于血流——血壓等同于血流嗎？答案顯然是否定的。那如何來更好的監測和管理血流呢？現在比較流行的是目標導向性的液體管理。其理念是正確的，但目標和監測方法繁多，包括CVP、PCWP、SV、CO、DO2、SVV、PPV、SPV、PVI等。由于病人的情況紛繁復雜，對于目標的考量、干預措施以及臨床結局的界定多樣化，使得各種方法的應用和有效性受到一定的限制。已有系統性綜述顯示CVP不能預測液體治療的反應性（Chest. 2008 Jul;134(1):172-8）。肺動脈導管也因未能在高風險外科病人的病死率或ICU病人的生存曲線中表現出優勢而卒于2013年（Ann Intensive Care. 2013 Nov 28;3(1):38）。
關于器官灌注——臨床上監測器官灌注，仍然是一個夢想……迄今為止，還沒有很好的臨床監測手段。有人說我們有經顱多普勒，但其監測的只是血流流速而非流量。 器官灌注指導的實踐能否在未來變為臨床現實仍然是一個謎 。
關于組織氧平衡——如果能監測器官灌注我們就滿意了嗎？臨床上為什么還有很多諸如腦電圖、腦誘發電位等腦功能監測的手段？這就要引出組織氧平衡的概念。基于近紅外光譜儀的腦組織氧飽和度（SctO2）監測指導的實踐對神經認知功能的影響是最近研究的熱點。綜合分析近10年關于此類RCT研究表明，SctO2監測指導的實踐對于降低圍術期神經認知功能障礙的發生率有顯著意義。基于SctO2監測的干預措施需要綜合考慮患者的各方面情況，包括麻醉深度、組織灌注、心輸出量、CO2、FiO2、血紅蛋白濃度、麻醉劑、組織溫度等等，目標是要取得組織氧供與氧耗的一個平衡。此技術還可以應用于腎臟、肌肉等其他組織，不同組織床的氧飽和度可能有不同的意義。目前，對于SctO2監測的目標還沒有達成共識，對于臨床結局的影響還有待大規模的RCT研究。
關于結局——我們所有的監測手段和干預措施都是為了能給患者帶來更好的臨床結局。在臨床管理中，要謹記最終目標，綜合考慮各項因素，而不是將監測指標作為一個呆板的數值去調控。按照血壓、血流、器官灌注、組織氧平衡、臨床結局5步階梯，更好地理解和進行目標導向性血流動力學的管理。
“教育不是對事實的學習，而是訓練頭腦去思考”，這是孟教授的結束語，感觸頗深。再次感謝孟教授環環相扣、深入淺出的演講，讓我們不但對血流動力學的監測和管理有了更深一步的理解，同時領略到孟教授嚴謹的科研思維。
（轉載自復旦大學附屬華山醫院麻醉科公眾號2016.10.07）
希望各位能夠認真學習并溝通交流，共同提高對血流動力學的認識，實現突破。